Classification of errors:
1- human error
2- at risk behavior
3- reckless behavior
1- human error
2- at risk behavior
3- reckless behavior
1️⃣
النوع الثاني at risk behavior:
ان يقوم الموظف بممارسات او اجراءات عن غير قصد قد أو تؤدي الى ضرر للمريض.
ايضاً لها اكثر من تعريف او تفسير .
النوع الثاني at risk behavior:
ان يقوم الموظف بممارسات او اجراءات عن غير قصد قد أو تؤدي الى ضرر للمريض.
ايضاً لها اكثر من تعريف او تفسير .
2️⃣
بشكل مبسّط ، هذا السلوك بسبب ان النظام لديك سيئ bad system design بالتالي يضطر الموظف لمخالفة الاجراءات، مثلاً السياسة لديك لا يمكن تطبيقها كما هو مكتوب نصاً فتحتاج اعادة ضبط لتتوافق مع وضع المنشأة وإمكانياتها.
بمعنى لولا نظامك السيئ ما خالف الموظف السياسة.
بشكل مبسّط ، هذا السلوك بسبب ان النظام لديك سيئ bad system design بالتالي يضطر الموظف لمخالفة الاجراءات، مثلاً السياسة لديك لا يمكن تطبيقها كما هو مكتوب نصاً فتحتاج اعادة ضبط لتتوافق مع وضع المنشأة وإمكانياتها.
بمعنى لولا نظامك السيئ ما خالف الموظف السياسة.
3️⃣
ايضاً لها تفسير اخر ، هي مخالفات violations بسبب سوء النظام او آلية العمل، مع الوقت تصبح حاجة طبيعية او متعودين عليها Normalized deviance .
ويصبح مقبول عمل الخطأ Accept doing the wrong things !
ايضاً لها تفسير اخر ، هي مخالفات violations بسبب سوء النظام او آلية العمل، مع الوقت تصبح حاجة طبيعية او متعودين عليها Normalized deviance .
ويصبح مقبول عمل الخطأ Accept doing the wrong things !
4️⃣
لذلك هذا السلوك at-risk behavior له اسماء كثيرة :
1- Normalized deviance
2- Short cut مثلا اتجاهل خطوة او اجراء محدّد بسبب system design
3- Workaround جهاز باركود الادوية يعلّق لذلك اضطر استخدم نموذج ورقي واصرف وامشي الشغل ( حل )
4- Compliance drift
لذلك هذا السلوك at-risk behavior له اسماء كثيرة :
1- Normalized deviance
2- Short cut مثلا اتجاهل خطوة او اجراء محدّد بسبب system design
3- Workaround جهاز باركود الادوية يعلّق لذلك اضطر استخدم نموذج ورقي واصرف وامشي الشغل ( حل )
4- Compliance drift
5️⃣
الموظف غير قاصد الضرر اللي ممكن يحدث من سلوكه No intent to do harm ، بس النظام/الطريقة السيئة اجبرته يتجاهل خطوة او يبحث عن حل او يخالف ومع الزمن تصيح المخالفة شي طبيعي لديه .
الموظف غير قاصد الضرر اللي ممكن يحدث من سلوكه No intent to do harm ، بس النظام/الطريقة السيئة اجبرته يتجاهل خطوة او يبحث عن حل او يخالف ومع الزمن تصيح المخالفة شي طبيعي لديه .
6️⃣
مثال
طبيب ما يعمل washing or sanitizing hands بسبب ان سرير الكشف ما يوجد قريب منه مغسلة او معقّم .
هذا يدل ان تصميم السرير والمغسلة والمعقّم مو صحيحة Not with work flow فيضطر عشان يغسل يده او يتعقّم يروح لآخر العيادة !مع الوقت راح يكنّسل الخطوة ويصير عادي يكشف بدون تعقيم/غسيل
مثال
طبيب ما يعمل washing or sanitizing hands بسبب ان سرير الكشف ما يوجد قريب منه مغسلة او معقّم .
هذا يدل ان تصميم السرير والمغسلة والمعقّم مو صحيحة Not with work flow فيضطر عشان يغسل يده او يتعقّم يروح لآخر العيادة !مع الوقت راح يكنّسل الخطوة ويصير عادي يكشف بدون تعقيم/غسيل
7️⃣
مثال آخر.
اجراء عملية بدون وجود نموذج الموافقة Consent لأي سبب ، مع الوقت راح يصير عادي نعمل عمليات بدون اكتمال المتطلبات .
في كلا المثالين، السبب هو في الآلية/النظام تبعك bad system design
مثال آخر.
اجراء عملية بدون وجود نموذج الموافقة Consent لأي سبب ، مع الوقت راح يصير عادي نعمل عمليات بدون اكتمال المتطلبات .
في كلا المثالين، السبب هو في الآلية/النظام تبعك bad system design
8️⃣
لذلك في الـ High Reliability Organization أي المنشآت ذات الأداء العالي الموثوق - يوجد مصطلح او مبدأ يسمّى Reluctant to Simplify يعني رفض/ممانعة التبسيط.
يعني لا تأخذ الأحداث ببساطة لكي لا تصبح مع الوقت عادة ، شفت خطأ بسيط جداً صلّحه ، لا تقول بسيط ومره وحدة ما راح يأثر
لذلك في الـ High Reliability Organization أي المنشآت ذات الأداء العالي الموثوق - يوجد مصطلح او مبدأ يسمّى Reluctant to Simplify يعني رفض/ممانعة التبسيط.
يعني لا تأخذ الأحداث ببساطة لكي لا تصبح مع الوقت عادة ، شفت خطأ بسيط جداً صلّحه ، لا تقول بسيط ومره وحدة ما راح يأثر
9️⃣
لان الأخطاء الصغيرة او الإشارات الضعيفة نذير او مقدّمة للأخطاء الكبيرة والإشارات القوية 👌🏻.
لذلك لا تُبَسِّط الأخطاء حتى وان كانت صغيرة ✔️ .. انتهى
لان الأخطاء الصغيرة او الإشارات الضعيفة نذير او مقدّمة للأخطاء الكبيرة والإشارات القوية 👌🏻.
لذلك لا تُبَسِّط الأخطاء حتى وان كانت صغيرة ✔️ .. انتهى
جاري تحميل الاقتراحات...