الخطأ البشري الغير مقصود على نوعين
🔺Types of human error:
1- Commission ( Slip & Lapse )
2- Omission ( Mistake )
والمهام التي نقوم بها على نوعين
🔻 Types of Task in healthcare fields:
1- Automatic task
2- Conscious task
🔺Types of human error:
1- Commission ( Slip & Lapse )
2- Omission ( Mistake )
والمهام التي نقوم بها على نوعين
🔻 Types of Task in healthcare fields:
1- Automatic task
2- Conscious task
الـ conscious task مثل تشخيص المريض ، اذا انت كطبيب تنقصك الخبرة والعلم راح تشخّص خطأ.
فلو كان التشخيص خطأ بسبب قلة المعرفة والخبرة هذا يسمى Omission.
فلو كان التشخيص خطأ بسبب قلة المعرفة والخبرة هذا يسمى Omission.
بينما الـ Automatic Taks مثل Writing Prescription وهذي اكثر عُرضة للخطأ ، لان الطبيب يعملها بشكل متكرّر ودايم ، فـ يحصل ان يتجاوز خطوة بدون ادراك Slip او يعمل خطوة خطأ بدون ينتبه lapse ( بالرغم من انه عارف الاجراء الصحيح - يعني مو بسبب قلّة العلم والمعرفة ) وهذا يسمى Commission .
من سوء الحظ ان معظم الـ tasks في المجال الصحّي هي عبارة عن Automatic tasks اي مهام نقوم بها بشكل يومي متكرّر .
عموماً معظم الناس يفضّل القيام بالمهام الـ Automatic لأنها تسمح لهم القيام بأكثر من شغلة بنفس الوقت رغم خطورتها واحتمالية الخطأ فيها عالية.
مثلاً قيادة السيارة للدوام تعتبر automatic task لان كل يوم تمارسها - تلاقي الشخص يسوق ويشرب كوفي ومشغّل ابو نورة ويصور سناب في وقت واحد 😅 !
مثلاً قيادة السيارة للدوام تعتبر automatic task لان كل يوم تمارسها - تلاقي الشخص يسوق ويشرب كوفي ومشغّل ابو نورة ويصور سناب في وقت واحد 😅 !
فـ ممكن يعمل اشارة يمين ويروح يسار بدون ينتبه وهذا Slip.
و ممكن يلف يمين وينسى يعمل اشارة وهذا lapse
Slip = attention / action = سهو
Laps = Memory = نسيان
فنسبة حدوث الخطأ عالية جداً ، وهذا دليل ان الـ automatic tasks اكثر عُرضة للخطأ وضررها شديد.
و ممكن يلف يمين وينسى يعمل اشارة وهذا lapse
Slip = attention / action = سهو
Laps = Memory = نسيان
فنسبة حدوث الخطأ عالية جداً ، وهذا دليل ان الـ automatic tasks اكثر عُرضة للخطأ وضررها شديد.
لذلك بالمجال الصحي نحاول نمنع الاخطاء المرتبطة بالـ automatic tasks بإجراءات قويّة تمنع ان الشخص يحصل له slip or lapse اثناء أداءها .
مثلاً VTE assessment for inpatient
كل مريض يتنوّم الطبيب يعمل VTE assessment يعني حاجة automatic ، بس عشان نضمن الطبيب ما يتجاوز الاجراء slips او ينسى الاجراء laps نعمل خاصية في الـ system بحيث ما يكتمل order التنويم الّا لمن يعمل الـ VTE assess بمعنى يطلع له alert او Pup box
كل مريض يتنوّم الطبيب يعمل VTE assessment يعني حاجة automatic ، بس عشان نضمن الطبيب ما يتجاوز الاجراء slips او ينسى الاجراء laps نعمل خاصية في الـ system بحيث ما يكتمل order التنويم الّا لمن يعمل الـ VTE assess بمعنى يطلع له alert او Pup box
مكتوب فيه يجب عليك اجراء الـ VTE assess وبكذا منعنا الـ lips & laps المرتبطة بالـ automatic tasks .
حتى لو كان يتقهوى او يسولف جوال راح نجبره يعمل VTE ass .
حتى لو كان يتقهوى او يسولف جوال راح نجبره يعمل VTE ass .
وبنفس الفكرة ، مثلاً dispensing medication هي automatic task.
الصرف لدى الصيدلي يعتبر automatic ، فـ لو فيه جرعة خاطئة في الـ order النظام يعطيه تنبيه عن الجرعة وبالتالي نتجنب الخطأ لكن لو بدون تنبيه ممكن ينسّى يشيّك على صحّة الجرعة .
الصرف لدى الصيدلي يعتبر automatic ، فـ لو فيه جرعة خاطئة في الـ order النظام يعطيه تنبيه عن الجرعة وبالتالي نتجنب الخطأ لكن لو بدون تنبيه ممكن ينسّى يشيّك على صحّة الجرعة .
لذلك بالمجال الصحي لو تفكّر ترى اغلب المهام اللي تعتبر روتينية Automatic تقوم بها انظمة او اجهزة ولا تعتمد على البشر بشكل مُطلق 😀 عشان مشكلة slip & laps 🙂 !
بينما الـ Conscious Task يقوم بها البشر.
بينما الـ Conscious Task يقوم بها البشر.
المختصر :
الـ Commission error مرتبطة بالـ Automatic Task وتحدث من شخص عارف وفاهم بس ممكن يصير له slip or lapse لذلك نضع حلول تمنع تكرار الخطأ ( مثال VTE assessment ) او مثلاً يكون فيه Checklist بمتطلبات تنويم المريض كامله وبكذا نضمن ما راح يصير slip or laps
الـ Commission error مرتبطة بالـ Automatic Task وتحدث من شخص عارف وفاهم بس ممكن يصير له slip or lapse لذلك نضع حلول تمنع تكرار الخطأ ( مثال VTE assessment ) او مثلاً يكون فيه Checklist بمتطلبات تنويم المريض كامله وبكذا نضمن ما راح يصير slip or laps
الـ Omission error مرتبطة بالـ Conscious tasks وتحدث من شخص قليل المعرفة والخبرة لذلك الحل تدريبه وتعليمه ( نفس مثال الطبيب والتشخيص ) مهما تضع حلول طالما مو فاهم ومتدرّب كويس راح يتكرّر خطأ سوء التشخيص .
لا تقلق نفسك بـ slip & lapse ، اهم شي تفهم commission & omission والفرق بينهم فقط.
Loading suggestions...