رتبها

هذا الفيديو تصوير حقيقي لحظة بلحظه عن شخص اصاب بالجلطة الدماغية
وراح اتكلم ايش انواعها والعلامة التحذيرية وكيف التشخيص والخطة والوقاية منها
المصادر :
جمعية القلب الامريكة
The ACC and AHA guidelines
وابلايد ثربيوتك
#SPLE
هذا الثريد تحت رعاية @LoungeDrs
كود خصم 10%: Saad

هذا المرض اسمه العلمي Stroke
اي السكتة الدماغية
عناوين الثريد
تعريف stroke
1-أسبابه وكيف يحصل patho ؟
2-انواعه وعوامل المؤثرة ؟
3-الأعراض والعلامات؟
4-كيف تشخيصه ؟
5-الهدف من العلاج ؟
6-الخطة العلاجية من أ الى ي؟
7- طرق الوقاية ؟
8- مع الحمل 🤰؟
9- المتابعه مع المريض؟

تعريفه:
acute focal injury of the central nervous system (CNS) by a vascular cause, including cerebral infarction, intracerebral hemorrhage (ICH), and subarachnoid hemorrhage (SAH), and is a major cause of disability and death worldwide.
راح افسره لكم
يتبع 🔽

هو مرض يؤثر في الشرايين في الدماغ🧠
ويحدث نتيجة خلل مفاجئ في إمداد الدماغ بالدم،وغالبًا ما يكون بسبب انسداد او انفجار مفاجئ لأحد شرايين الدماغ
،
وتعتبر من أهم أمراض الأعصاب و من اكثر اسباب الوفية عالميا

طيب وش انواعة :
الاول :
Transient ischemic attacks (TIAs):
تسمى السكتة الدماغية التحذيرية :
are focal ischemic neurologic deficits lasting less than 24 hours and usually less than 30 minutes.
وهي تحدث عندما يتوقف تدفق الدم إلى جزء من الدماغ لفتر ة قصيرة من الزمن
يتبع :

ولكن للاسف كثير من المرضى لا يعلم انها جلطة وغالبا تأخذ أقل من 30 دقيقة ولا تسبب ضررًا دائمًا على الدماغ؛ تشابه اعراض السكته لكن تروح بدقائق وبعضهم دقيقتين وتروح
لكن تعد علامة تحذيرية خطيرة ترى السكتة الدماغية قد تحدث في المستقبل ويجب عدم تجاهلها واخبار الطوارئ ..
⬇

الان باقي نوعين بعد التحذيرية:
الثانية :
Ischemic Stroke📍
الجلطة الدماغية الانسدادية:
هذا النوع يشكل 87% من حالات السكتة ، وهي انسداد الأوعية الدموية
التي تحمل الدم إلى الدماغ
(cerebral artery)،
ويكون الانسداد بواسطة خثرة دموية تتجلط
مصدرها مكان في الجسم،
thrombus or emboli

إما اذا مصدرها من القلب ويشكل ذلك 20% منها او من intra- or extracranial arteries
🔴ويعد
Cerebral atherosclerosis high
Risk for ischemic stroke
هو سبب حدوث
في معظم الحالات،
ولكن 30 % من الحالات يكون لأسباب غير معروفة😣 .

وايضاً ؛
Carotid atherosclerotic plaques
لويحات تصلب الشرايين السباتية
قد تنفجر وييبدأ يتجمع :
collagen exposure, platelet
aggregation, and thrombus formation.
الكولاجين والصفائح وتتخثر و هذا قد يسبب
local occlusion أو تتم ازاحته من مكانه ويدور في الدورة الدموية ويسبب مشكلة

وفي ايضا ما يسمى بالانسداد القلبي او cardiogenic embolism ،
🔴🔴
وفيه يؤدي ركود تدفق الدم في
الاذين والبطين القلبي
atria or ventricles
الى تكوين جلطات موضعية local clots
يمكن ان تنزاح وتنتقل عبر الشريان التاجي الى شراين الدماغ ثم تحدث جلطة:
aorta to cerebral circulation

لذلك تكوين التخثرات والجلطات في يسمى علميا Thrombus او embolism
يؤدي الى انسداد الشرايين مما يقلل من
تدفق الدم في المخ وتقل التغذية الدماغية ويسبب في النهاية ischemia ثم يتحول مشكلة بالاعصاب 🧠🔥

النوع الثالث بعد التحذيرية :
( قلنا 87% جلطة انسدادية الان نروح 13% من السكتات الدماغية 🚨🚨)
وهي :
Hemorrhagic Stroke
هذا النوع النزيف بسبب انفجار أو تمزق الأوعية الدموية
ويسبب تورم وضغط في الدماغ؛و يؤدي تلف الخلايا والأنسجة فيه،
وسببه غالبا عدم علاج ارتفاع ضغط الدم

ولها نوعين السكتة الدماغية عبر النزيف الاول :
1. Subarachnoid hemorrhage (SAH) may result from trauma or rupture of an intracranial aneurysm or arteriovenous malformation (AVM).
هذا نوع دائما عبر اصابة او حادث او خلل الشراين مع الاوعية

الثاني :
Intracerebral hemorrhage: occurs when a ruptured blood vessel within the brain causes a hematoma.
نزيف انفجار وغالبا بسبب ارتفاع ضغط الدم

🔥العوامل التي تزيد احتمال الإصابة بالسكتة الدماغية🔥📢
❖ Non modifiable
عوامل لا يمكن التحكم بها
a) Age🎅🏻 >55 years
التقدم بالعمر فوق 55
b) Gender: Men> women.
الرجال اعلى حدوث الجلطه من النساء غير معلوم السبب🌝
c) Family history
سجل العائلة المرضي

❖ (Modifiable )
عوامل ممكن التحكم بها ونقلل حدوث الجلطة
Smoking🚬
ترك التدخين تدريجيًا
Obesity🔕
ارجيم
Hypertension♏
علاج ارتفاع الضغط
Sickle cell anemia🔴
مصاب الانيميا نوع SCA

بعد ماعرفنا كيف صارط من مشكله بالشراين والاوعية الى مشكلة عصبية خلونا نعرف العلامات وأعراض
نلخصها بكلمة FAST ونقصد فيها
F ▶️ face drooping🥴
A➡ Arm weakness
S➡ Speech difficulty😶
T➡ Time lost is brain lost
وقت اتصالك للاسعاف
والصورة توضح اعراض وعلامات الجلطة

التشخيص:
🟣1- laboratory tests:
for hypercoagulable states (acute state)
(المرضى المعرضين لتجلط الدم)
should be done only when the cause can't be determined based on presence of risk
factors

يتبع :
• In steady states protein c , protein s and antithrombin III are the best measured .
اي (في الحالت المستقرة نحلل بروتين سي و بروتين اس و انتيثرومبين ٣)
🧐Antiphospholipid antibodies For the patients who are younger than 50y and who have had multiple venous
يتبع

arterial thrombotic events or livedo reticularis▶️⬇
هذا تحليل الأجسام المضادة للانتي فوسفوليبد للمرضى الي اصغر من ٥٠ سنة و أصيب بجلطه اكثر من مرة في الشرايين او
الاوردة أو أصيب بمرض جلدي اسمه livedo reticularis ....🔥

التشخيص الثاني وهو الاهم :
head scans computed tomography ( CT )
and magnetic resonance imaging ( MRI )
which detect hemorrhage area.
الاشعة المقطعية والاشعة المغناطيسية وهذي يفرق لنا اذا جلطة انسداد او نزيف ويحدد لنا مكان الجلطه ويعلمنا الخطة العلاجية

اشياء اخرى تساعدك في التشخيص
3- other scans can provide valuable diagnostic information they are ::-
▶️carotid Doppler (CD)
▶️electrocardiogram ( ECG )
▶️ transthoracic echocardiogram ( TTE )
▶️ transcranial Doppler( TCD )
ودقة التشخيص يعطينا دقة بختيار العلاج الأنسب

وش هدفنا من معالجة مرضى السكتة:
1-Reduce Ongoing Neurologic Injury...
نقلل تضرر الاعصاب
2- Prevent Complications...
نتوقى المضاعفات الي يسببها السكته
3- Prevent Stroke Recurrence ..
نقلل حدوث تكرار حدوث سكتة
4- decrease. Mortality and long-term disability...
نقلل نسبة الوفية

الخطة العلاجية بغير الادوية :
❖ Acute ischemic stroke:
الاول اذا جلطة دماغية من نوع انسداد
في طريقة
a) Endovascular thrombectomy with stent retriever :
اللي هي إستئصال الخثره او الجلطه داخل الاوعيه الدمويه باستخدام الدعامات ليعود تدفق الدم الطبيعي 👏🏻
⬇⬇

طبعا ماننسى إن يتم عمل العملية خلال أول ٦ ساعات من بداية الأعراض عند المريض
النوع الثاني
b) Surgical Decompressive craniectomy : 📍
هو جراحه نقوم فيها بإزاله جزء من الجمجمة عندما يتضخم الدماغ عند الإصابه بسبب
إرتفاع الضغط داخل الجمجمة 💀
صوره توضح
⬇⬇

يتبع :
وهذي يتم إجراء العمليه خلال يومين من بدايه السكته 🧠 في المرضى الي عمرهم اقل من 60 سنه 🙏🏻
#ملاحظه مهمه إن الوقايه الثانوية إلي تشمل
ملاحظه ضغط الدم والسكري والكلسترول ومراقبه الوزن والتغذيه وقطع التدخين والكحول لها دور كبيرفي الحد والتقليل من حدوث السكته الدماغيه ✅

النوع الثالث وهو آجراء عمليه جراحيه اسمها
📍Carotid endarterectomy (CEA)
هي إستئصال باطنيه الشريان السباتي الهدف هو لتقليل من خطر الاصابه بالسكته الدماغيه من خلال تصحيح الضيق في الشريان السباتي المشترك او الشريان السباتي الداخلي
صورة توضح الاستئصال 🔽

الان بنتكلم عن علاجية السكتة الدماغية من نوع النزيف بغير الادوية :
Hemorrhagic stroke :
قبل مانعرف لازم اوضح شغلة
اولا: أن الدماغ عندنا موجود داخل صندوق الجمجمة، ومغلف بثلاثة طبقات ( Meninges ) : 3⃣
- (dura mater)طبقة دورا
- (arachnoid) طبقة اركنويد
- (pia) طبقة بيا

عندما يظهر نزيف في الفراغ بين الطبقة الاركنويد وطبقة بيا ، يحدث نوع من السكتة الدماغية
وهذا النزيف يعتبر نادراً فقط 5% من حالات السكتة، لكنه الأكثر خطورة ويسبب الوفاة في كثير من الحالات 😔🙏🏻
يحدث النزف تحت الاركنويد بسبب نوعين :
1-تمدد الأوعية (Aneurysm)
2-تشوه الأوعية

الان نجي لطرق العلاجيه الجراحيه لعلاج تمدد الاوعيه الدموية #الاول وهي طريقة
Surgical clipping ➡
وهي عباره عن جراحه القص يضع الجراح ِمشبك صغير في قاعدة الوعاء الدموي المتمدد لمنع تدفق الدم إليه, يستطيع هذا المشبك منع انفجار الوعاء الدموي المتمدد 👏🏻👌🏻
⬇⬇

النوع الثاني لطرق العلاج الغير دوائية
وهو (EVD) 🤔
External ventricular Darin
هو جهاز يستخدم لتخفيف الضغط المرتفع داخل الجمجمة عندما يتم عرقله السائل الطبيعي داخل المخ (CSF ) السائل النخاعي 🧠
⬇⬇

يلا الان نبدأ العلاج بالادوية :
ischemic stroke :
اولا علاج الجلطة الانسدادية:
Alteplase (t-PA, tissue plasminogen activator) initiated within 4.5 hours of symptom onset reduces disability from ischemic stroke
اولا لابد نعرف انه السكتة موب نزيف وانما انسداد عشان مانزيد الطين بله

لان علاج الالتابليز واختصارة (t-PA) هذا يتلف اي جلطه ولابد نتأكد ان ماعنده نزيف لانه يزيد النزيف وتتدهور صحته فلابد نتأكد بالاشعة MRI و CT فاذا اتضح انها جلطة انسداديه نعطيه
ولابد ما نعطيه اذا تعدى اربع ساعات ونص ببداية من ظهور الاعراض ،

الان للمختصين الالتزام بالبروتوكول التالي جدا مهم حتى يحقق نتائج ايجابية 👌🏻
وهي كالتالي :
- Activate The Stroke Team
- Treat As Early As Possible Within 4.5 Hours Of Onset
- Obtain CT Scan To Rule Out Hemorrhage
- Meet All Inclusion And No Exclusion Criteria

الان للمختصين متى نسمح ونمنع اعطاء الالتابليس
*Inclusion criteria:
السماح باعطائه اذا
a)Age 18 years or older
b)Clinical diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit
c)Time of symptom onset well established to be<4.5 hours before treatment would begin
⬇

*Exclusion criteria 📍:
ونمنع استخدامه
a) History of previous intracranial hemorrhage
b) Symptoms suggestive of SAH (Subarachnoid hemorrhage)
c) Active internal bleeding
d) Acute bleeding diathesis, including but not limited to a platelet count <100,000/mm3 (<100 × 1012/L
يتبع

e) Patient has received heparin within 48 hours, resulting in an elevated aPTT 📈
f) Recent anticoagulant use and elevated INR (>1.7) or PT )prothrombin time( (>15 seconds)
⬇⬇
يتبع

g) Current use of direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors with elevated sensitive
laboratory tests (such as aPTT, INR, platelet count, and ECT: electroconvulsive therapy; TT: thrombin
time; or appropriate factor Xa activity assays)
⬇⬇
يتبع

h) Significant head trauma or previous stroke within 3 months
i) Arterial puncture at no compressible site within 7 days
j) Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
⬇⬇

k) SBP >185 mm Hg or DBP >110 mm Hg SBP: systolic blood pressure/ DBP: diastolic blood pressure
l) Blood glucose <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
m) CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere) 👌🏻
⬇⬇

لكن ببعض الحالات ممكن نخاطر بعد استشارة مختصين اذا الفائدة ارتفعت على الخطورة وهي كالتالي
Risk & benefit of using TPA
⬇⬇

a) Only minor or rapidly improving symptoms
b) Pregnancy
c) Seizure at onset with postictal
residual impairments
d) Major surgery or serious trauma
within 14 days
e) Gastrointestinal or urinary tract
hemorrhage within 21 days
f) Acute myocardial
⬇⬇

معايير الاستبعاد الإضافية اذا كانت بدايتها خلال 3-4.5 ساعات
a)Age greater than 80 years
b)Current treatment with oral anticoagulants
c)NIH Stroke Scale Score >25 (severe stroke)Imaging evidence of large infarct (>1/3 MCA territory) History of both stroke and diabetes(NIH)
⬇⬇

بعد ماعرفنا التعليمات كم جرعته
Administer Alteplase 0.9 Mg/Kg (Maximum 90 Mg) Infused IV Over 1 Hour, With 10% As Initial Bolus Over 1 Minute 💉
- Avoid Anticoagulant And Antiplatelet Therapy For 24 Hours
- Monitor Closely For Elevated BP, Response, And Hemorrhage 🙏🏻

Aspirin 160 to 325 mg/day :
started between 24 and 48 hours after completion of alteplase also reduces long-term
death and disability
نبدأ باستخدام علاج الاسبرين (مسيل) بجرعة (1٦0-325) بين 24 و 48 ساعة بعد الانتهاء من استخدام دواء ال(alteplase) حتى يقلل من العجز او الوفاة 🙏🏻

Secondary prevention of ischemic stroke :📍
- Use antiplatelet therapy in noncardioembolic stroke. Aspirin, clopidogrel, and extended- release dipyridamole plus aspirin are all first-line agents 👌🏻
⬇⬇

Limit the combination of clopidogrel and ASA 📈
الحد من استخدام مزيج او مجموع العلاجين (الكلوبيدقرول + والاسبرين) نستخدم الاسبرين بجرعات قليلة حتى نقلل من مخاطر النزيف 👏🏻

- For patients with atrial fibrillation and a presumed cardiac source of embolism, oral anticoagulation with a vitamin K antagonist (warfarin), apixaban, dabigatran, or rivaroxaban is recommended 🙏🏻✅
⬇⬇

- Treatment of elevated BP after ischemic stroke reduces risk of stroke recurrence👌🏻
- Treatment guidelines recommend reduction of BP greater than 140/90 mm Hg in patients with stroke or TIA after the acute period (first 7 days)
توصي الارشادات بالعلاج بتخيفض ضغط الدم
⬇⬇

Statins reduce risk of stroke by approximately 30% in patients with coronary artery disease and elevated plasma lipids.
دواء الكوليسترول يقلل من خطر السكتة الدماغية بنسبة30% في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والمرضى الذين لديهم نسبة دهون عالية في البلازما 🙏🏻✅
⬇⬇

Patients experiencing ischemic stroke of presumed atherosclerotic origin who have (LDL) cholesterol above 100 mg/dL should be treated with high- intensity statin therapy for secondary stroke prevention 📍💊
⬇⬇

- Low-molecular-weight heparin or low-dose subcutaneous unfractionated heparin (5000 units three times daily) is recommended for prevention of deep vein thrombosis in hospitalized patients with decreased mobility due to stroke and should be used in all but most minor strokes
⬇

📍النوع الثاني
hemorrhagic stroke
علاج السكته من نوع النزيف:
للاسف لا توجد استراتيجيه ولكن راح نعالج على سبب وشدة النزيف داخل المخ على خطوات
- control of bleeding, seizures, blood pressure (BP) 📈
- Antihypertensive agents - To reduce BP and other risk factors of heart disease

- Elevated BP is thought to lead to rebleeding and hematoma expansion 📍
- Intensive BP reduction (target BP < 140 mm Hg systolic) early in the treatment of patients with intracerebral hemorrhage 🙏🏻
⬇⬇

- Suggested agents for use in the acute setting are beta blockers (eg, labetalol) and (ACEIs) (eg, enalapril). For more refractory hypertension, agents such as nicardipine and hydralazine are used. Avoid nitroprusside because it may raise intracranial pressure 📍💊
⬇⬇

- Anticonvulsants - To prevent seizure recurrence 👌🏻
- Osmotic diuretics - To decrease intracranial pressure in the subarachnoid space 💊
- If patients with warfarin-associated ICH should receive intravenous vitamin K and therapy to replace the affected clotting factors💉
⬇⬇

- Prothrombin complex concentrate (PCC) combine with
fresh frozen plasma (FFP) because it results in a faster normalization of the INR and less chance of fluid overload 📍
⬇⬇

- SAH (subarachnoid hemorrhage) due to aneurysm rupture is often associated with delayed cerebral ischemia in the 2 weeks after
the bleeding episode.
⬇⬇

- Vasospasm of the cerebral vasculature is thought to be responsible for the delayed ischemia and occurs between 4 and 21 days after the bleed
⬇⬇

The calcium channel blocker nimodipine 60 mg every 4 hours for 21 days, along with maintenance of intravascular volume with pressor therapy, is recommended to reduce the incidence and severity of neurologic deficits resulting from delayed ischemia.
⬇⬇

- Potential treatment for hemorrhagic stroke is surgical evacuation of the hematoma. However, the role of surgical treatment for supratentorial intracranial hemorrhage remains controversial. Outcomes in published studies are conflicting 👌🏻
⬇⬇

الان جزئية الوقاية 🙏🏻
Stroke prevention :
1) Patient Education
Every patient & his family should know STROKE WARNING Seek for Emergency 🚨
أعراض الجلطة تختصر بكلمة FAST والمريض والي حوله لازم يكونو على علم فيها لطلب
المساعدة اول ما تصير والاتصال بالاسعاف 👌🏻
⬇⬇

2) Modifiable Risk Factor Reduction:
- Hypertension: BP goal < 140/90 mmHg. 📈
- Diabetes Mellitus: goal A1C: < 7%, pre-prandial glucose: 80-130mg/dl post-prandial <180 mg/dl ⭕
- Hyperlipidemia: High intensity statin in women & men younger than 75 yrs. 📈
⬇⬇

⛔ The risk factors :
1- Cholesterol Reduction 📈
2- Control Of Hypertension
3- Control Of Diabetes
4- smoking cessation 🚬
كل ما قللت عوامل تزيد حدوث الجلطة كل ماسلمت منها
وهي التدخين والتحكم برتفاع الضغط والسكري والكليسترول وترك الكحول وايضا عمل الرياضه والتمارين
⬇⬇

3) Prevention with Anti-coagulant is BASED ON CHA2DS2-VASc in patient with Atrial Fibrillation 📍
الوقاية بأدوية مضادات التجلط لمرضى الرجفان الأذيني و لكن يعتمد على مجموع نقاط تشمل: العمر, الجنس, الضغط ,السكر, هل سبق له التعرض لجلطة, هل يعاني من أمراض بالأوعية الدموية ؟

📍Total Score :
If 0 , NO prevention with anticoagulant. ⭕
If 1 , either No prevention or Aspirin or Oral anticoagulant. If 2 or more, Prevention with Oral anticoagulant.
على حسب النقاط الي عنده نعالجة
⬇⬇

مع الحمل : management in pregnancy 🤰
لا تختلف اداره السكتة الدماغية للنساء الحوامل عن غير الحوامل حيث المهم تركيز الرعاية على الأوكسجين الكافي، والحفاظ على سلامة الدورة الدموية ✅
لكن في اشياء
يتبع ⬇⬇

* Further management is then directed to confirm whether the stroke is ischemic or hemorrhagic as this will determine whether thrombolysis/clot retrieval is appropriate 👌🏻
⬇⬇

*Antiphospholipid antibody testing is recommended,as well as echocardiography,to exclude paradoxical embolus or other cardiac cause. Extra cranial imaging is also appropriate to assist in determining the underlying cause of the stroke if the initial tests fail to reveal cause
⬇

Thrombolytic therapy:
If a pregnant patient receives TPA (Tissue Plasminogen Activator) then Aspirin should be started 24 hrs. following thrombolysis to reduce the risk of recurrent stroke.
Aspirin can be safely continued throughout pregnancy; ✅
⬇⬇

data from the CLASP study demonstrated tendency to greater need for blood transfusion in the group of women treated with aspirin, but there were no other adverse maternal or fetal effect
⛔TPA don't give drug in 18th weeks first for pregnancy because risk of abruption placenta
⬇

📍المتابعة مع المريض :
مراقبه المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة لتطوير التدهور العصبي (تكرار أو تمديد)، والمضاعفات (الجلطات الدموية، والعدوى)، وآثار العلاج السلبية 👏🏻
The Most Common Reasons For Clinical Deterioration In Stroke Patients Include 📍:
⬇⬇

-Extension Of The Original Lesion In The Brain
-Development Of Cerebral Edema And Raised Intracranial Pressure
-Hypertensive Emergency
-Infection (E.G. Urinary And Respiratory Tract)
-Venous Thromboembolism
-Electrolyte Abnormalities And Rhythm Disturbances
-Recurrent Stroke
⬇

*For patients receiving alteplase therapy, monitor for bleeding with neurologic examination every 15 minutes for 1 hour, then every half-hour for 6 hours, then every hour for 17 hours, then once every shift thereafter 🙏🏻
⬇⬇

*For aspirin, clopidogrel, extended-release dipyridamole plus aspirin, warfarin, and other oral anticoagulants, monitor for bleeding daily.📈
*For patients receiving warfarin, check the INR and hemoglobin/hematocrit daily ✅

وبكذا خلصت الثريد
اذا كنت غير مختص بمجال صحي سامحني في بعض المعلومات مايحتاج اترجمها لانها خاصه بالمختصين وتعليمات ماراح تفيدك لان عندهم اجهزه وادوات يقيمو فيها المريض
فا اخذ الترجمه وامش لين تخلص الثريد

وبكذا خلصنا السلسلة السابعة بهاشتاق
#علمني_ثيربي بعنوان #Stroke
واشكر د لاونج للملابس الطبية رعايتهم الثريد
وتقديم كود Saad خصم 10% للمتابعين
@LoungeDrs
علم وخصم 😍🤞🏻
وياويل احد يقول المرض صعب بعد هذا الثريد
تعبت وقعدت ايام وات جم عشان يكون كذا 😂🏃🏻‍♂️🏃🏻‍♂️🏃🏻‍♂️

التصنيفات

المزيد من هذا الكاتب

مواضيع ذات صلة

الأكثر اعجابا

التصنيفات

المزيد من هذا الكاتب

مواضيع ذات صلة

الأكثر اعجابا

فك الثريد