#قصة_إشعاعية
المكان: مستشفى جان مونيه في مدينة إبينال - فرنسا
المكان: مستشفى جان مونيه في مدينة إبينال - فرنسا
١- بدأت أحداث القصة في شهر مايو من عام 2004 ، عندما تقرر التحول من الأوتاد الثابتة إلى الأوتاد الديناميكية (Dynamic Wedges) في اجهزة العلاج الإشعاعي المخصصة لعلاج مرضى سرطان البروستاتا في مستشفى جان مونيه في إبينال
تم إعطاء اثنين من الاخصائيين عرضين موجزين عن التحديث الجديد،
تم إعطاء اثنين من الاخصائيين عرضين موجزين عن التحديث الجديد،
٢- وكان الدليل الإجرائي مكتوبا باللغة الانجليزية، ولم يترجم الى الفرنسية، بالاضافة الى ذلك لم يكن هناك وقت كافي لتدريب للموظفين على الجهاز بعد تحديثه.
نتيجة لذلك، عندما بدأ التخطيط للعلاج بالأوتاد الديناميكية لم يفهم مخططي العلاج (الاخصائيين) واجهة البرنامج الحاسوبي الجديد
نتيجة لذلك، عندما بدأ التخطيط للعلاج بالأوتاد الديناميكية لم يفهم مخططي العلاج (الاخصائيين) واجهة البرنامج الحاسوبي الجديد
٣- وبعد الانتهاء من مرحلة التخطيط للعلاج، تم نقل المعلومات يدويًا إلى وحدة المعالجة
تسبب ذلك كله - مع وجود مشكلة في برنامج قياس الجرعات- في زيادة الجرعة الاشعاعية بنسبة 20٪ أو أكثر من الجرعة المحددة للمرضى أثناء العلاج الإشعاعي
تسبب ذلك كله - مع وجود مشكلة في برنامج قياس الجرعات- في زيادة الجرعة الاشعاعية بنسبة 20٪ أو أكثر من الجرعة المحددة للمرضى أثناء العلاج الإشعاعي
٤- استمر العلاج بالطريقة الخاطئة لأكثر من عام! تم خلالها علاج عدد كبير من مرضى السرطان في المستشفى. أظهر آخر تحقيق أن 12 شخص لقوا حتفهم كنتيجة مباشر لتعرضهم لجرعة زائدة من الإشعاع، وأصيب 24 آخرون بجروح خطيرة، وتعرض 700 شخص بشكل مفرط للاشعاع.
٥-تم ادانة 3 أطباء وأخصائي علاج إشعاعي بالقتل الخطأ وإتلاف الأدلة.
فقد تم تغريم اخصائي الفيزياء الإشعاعية (54 عام) مبلغ 10000 يورو ومُنع من ممارسة المهنة لـ 5 سنوات+ سجنه لمدة 18 شهرا
وحُكم على طبيبين (64 و62 عام) بغرامة 20 ألف يورو+عقوبة السجن والمنع من مزاولة المهنة مدى الحياة
فقد تم تغريم اخصائي الفيزياء الإشعاعية (54 عام) مبلغ 10000 يورو ومُنع من ممارسة المهنة لـ 5 سنوات+ سجنه لمدة 18 شهرا
وحُكم على طبيبين (64 و62 عام) بغرامة 20 ألف يورو+عقوبة السجن والمنع من مزاولة المهنة مدى الحياة
٦- دروس مستفادة:
- التأكد من فهم الموظفين لخصائص ومواصفات الأجهزة التي يستخدمونها
- التدريب التدريب التدريب
- فحص دوري لجميع خطط العلاج
- قياس مستمر للجرعات في الجسم اثناء العلاج
- يجب أن تكون التعليمات بلغة مفهومة
@m3ayrh @aleneziahmed1
- التأكد من فهم الموظفين لخصائص ومواصفات الأجهزة التي يستخدمونها
- التدريب التدريب التدريب
- فحص دوري لجميع خطط العلاج
- قياس مستمر للجرعات في الجسم اثناء العلاج
- يجب أن تكون التعليمات بلغة مفهومة
@m3ayrh @aleneziahmed1
جاري تحميل الاقتراحات...